Online registration form Human

Due to busy times, we are currently able to schedule limited patients

Due to busy times, we are having a patient stop for new patients at Eric Laarakker. The waiting list is currently full, so we will allow those patients to schedule an appointment first. At Renee Steinmann, there is limited space to schedule an appointment.

The information that you send us via this form provides us with the necessary information for your consultation and for financial processing. Click here for our privacy statement.

By sending the registration form you agree to the general terms and conditions of the Holistic practice Den Hoek. Click here to read and / or print the general terms and conditions.

If you prefer to send your registration form by e-mail, click here.

Let op!

Na het invullen van het inschrijfformulier wordt u automatisch op onze wachtlijst geplaatst. Zodra er een afspraak kan worden ingepland neemt een assistente contact met u op.

Vul alle verplichte velden [*] in en vergeet niet aan te vinken dat u akkoord gaat met de algemene voorwaarden en de checkbox aan te vinken naast de tekst ‘I’m not a robot’.

Persoonlijke gegevens

Voor- en Achternaam *

Telefoonnummer *

Email *

Adres *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Afspraak

Heeft u al een afspraak? *

Ja, op welke datum?
Nee, heeft u voorkeur voor een bepaalde dag? De assistente zal contact met u opnemen voor het inplannen van een afspraak.

Gegevens inzake uw behandeling

Geboortedatum

BSN nummer

Bent u doorverwezen? zo ja via wie?

Beschrijving van uw klachten

Waar heeft de behandeling uit bestaan?

Voorgaande behandeling (bloedonderzoek, scans etc.)

De Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring van Holistische praktijk Den Hoek *

Hierbij verklaar ik akkoord te zijn met de Algemene Voorwaarden en de Privacyverklaring van Holistische praktijk Den Hoek

Phone

Online registration form Human